33. De toekomst van de integrale geboortezorg in Limburg.

Auteur: Wesley Jongen.

Datum: 2-4-2020.

Vorig jaar is mijn vrouw bevallen van ons eerste kindje. Na zelf het hele proces van prenatale zorg tot bevalling en kraamzorg van dichtbij te hebben meegemaakt leek het mij interessant om de Limburgse geboortezorg eens kritisch onder de loep te nemen. Ik hoop antwoord te vinden op twee vragen: hoe goed doet Limburg (en de rest van Nederland) het in vergelijking met andere landen voor wat betreft de kwaliteit van geboortezorg en hoe ervaren vrouwen in Limburg zelf deze zorg? Voor dit artikel interviewde ik twee professionals: Marianne Nieuwenhuijze (lector Midwifery aan de Academie Verloskunde Maastricht) en Mark Schellings (bestuurder bij Geboortezorg Limburg).

Ten aanzien van de eerste vraag is het beeld dat ik overhoud aan een eerste zoektocht in de academische literatuur nogal ambivalent. Aan de ene kant blijkt uit onderzoek dat de perinatale sterfte (de periode kort vóór en ná de geboorte) in Nederland hoog is vergeleken met die in andere Europese landen. Oorzaken worden vaak gezocht in het voor Nederland zo typerende verloskundige systeem, dat onder andere wordt gekenmerkt door het hoge aantal thuisbevallingen. Uit een studie van de Jonge et al. (2009, BJOG) blijkt dan weer dat er geen significante verschillen in perinatale sterfte zijn tussen geplande thuisbevallingen en geplande ziekenhuisbevallingen, mits de geplande thuisbevalling plaatsvindt onder begeleiding van een goed opgeleide verloskundige en binnen een goed werkend systeem (met bijvoorbeeld de mogelijkheid van een snel transport naar het ziekenhuis, indien nodig). Andere oorzaken voor de vermeende hoge perinatale sterfte in Nederland worden ook wel gezocht in het relatief hoge aandeel oudere moeders en meerlingenzwangerschappen, zo blijkt uit een studie van Mohangoo et al. (2008, NTVG).

Als ik vervolgens de cijfers induik, dan blijkt een en ander er toch weer niet zo zwart uit te zien voor Nederland. Als ik bijvoorbeeld in de Health for All Database van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) informatie opzoek over de perinatale sterfte in verschillende Europese landen, dan blijkt dat het percentage in Nederland juist lager is dan in onze buurlanden België en Duitsland en zelfs één van de laagste is van heel Europa! Een en ander kan natuurlijk ook te maken hebben met verschillen in begrippen en definities. Zo hanteert Eurostat (het statistische bureau van de Europese Unie) in haar definitie voor perinatale sterfte de periode na 24 weken zwangerschap t/m de eerste 7 dagen na de geboorte. De WHO hanteert dan weer de periode vanaf 28 weken t/m 7 dagen na de geboorte. Feit is ook dat de babysterfte het afgelopen decennium is afgenomen in Nederland. Volgens de KNOV (de Nederlandse organisatie van verloskundigen) is deze daling onder andere toe te schrijven aan een verbeterde aandacht voor kwetsbare zwangere vrouwen, betere voorlichting over gezond leven en een betere samenwerking tussen de verschillende schakels in het systeem (zoals de verloskundigen, kraamverzorgenden, kinderartsen en gynaecologen). De KNOV noemt het Nederlandse verloskundige systeem zelfs een voorbeeld voor andere landen, gezien de natuurlijke aard van het proces, de keuzevrijheid van moeders, de beperking van onnodige medisch ingrijpen en de poortwachtersfunctie van de verloskundige (als ‘spil in het web’). Daarbij, perinatale sterfte is natuurlijk niet de enige indicator voor de kwaliteit van geboortezorg. Ook integrale geboortezorg, het systeem van samenwerking tussen alle geboortezorgprofessionals vanaf de prenatale periode tot en met de kraamperiode, wordt bijvoorbeeld vaak gezien als dé succesfactor in de Nederlandse geboortezorg. Maar hoe zit het nu precies en vanwaar de sterk divergerende beelden over de positie van Nederland (van heel slecht tot heel goed in Europa)? En hoe zit het met Limburg (uit informatie van het Rijksinstituut van Volksgezondheid en Milieu (RIVM) valt af te leiden dat de perinatale sterfte in de provincie Limburg in de periode 2013-2015 tot een van de laagste van Nederland behoort). Ik vroeg het aan Marianne Nieuwenhuijze, lector Midwifery aan Academie Verloskunde Maastricht.

“Mijn beeld is dat we het heel goed doen”, aldus de lector. “Dit heeft onder andere te maken met een aantal maatregelen die zijn genomen op basis van cijfers die in 2008 en 2010 zijn gepubliceerd en waarin we zagen dat Nederland aan de onderkant aan de Europese cijfers zat. Maar, het is en blijft heel moeilijk om cijfers uit verschillende landen te vergelijken. Dit komt enerzijds doordat er andere systemen worden gebruikt om gegevens te verzamelen en andere definities worden gehanteerd. In Nederland meten we vanaf week 22, maar kijk je puur naar de metingen vanaf week 28, dan hebben we het altijd al heel goed gedaan. Maar anderzijds heeft het ook te maken met de cultuur ten opzichte van een aantal zaken, bijvoorbeeld het onderbreken van zwangerschap en het wel of niet screenen van aangeboren afwijkingen gedurende de zwangerschap. In Nederland laten we die keuze heel erg bij de zwangere vrouw zelf, in andere landen gebeurt dit veel meer top-down. In Nederland kunnen we bovendien geen onderscheid in de cijfers maken tussen een abortus en een natuurlijk overleden kind, terwijl andere landen dat onderscheid wel maken. Daarnaast zijn er populatieverschillen: Nederland kent bijvoorbeeld relatief veel oudere zwangere vrouwen.”

Wat is dan nog de meerwaarde van internationale vergelijkingen?

“Het zorgt ervoor dat we met zijn allen aan de slag gaan.” In die zin kunnen de cijfers dus als trigger dienen, precies zoals is gebeurd op basis van de cijfers van 2008 en 2010. “De cijfers zijn daarna ook drastisch verbeterd!”

Worden er verschillen in kwaliteit waargenomen tussen Limburg en andere delen van Nederland?

“We merken vooral dat de grote steden het slechter doen qua uitkomsten van geboortezorg, vaak heeft dit te maken met de sociaaleconomische status of de migrantenachtergrond van een regio. In Limburg zien we bijvoorbeeld in Heerlen zo’n achterstand.”

Is integrale geboortezorg het antwoord op de uitdagingen van de hedendaagse geboortezorg?

“Willen we nog winst halen, dan zullen we dat vooral in kwetsbare groepen moeten doen.” De integrale aanpak van de geboortezorg in Nederland is redelijk goed op orde begrijp ik van Nieuwenhuijze, maar de uitdaging zit vooral nog in het verbeteren van de aansluiting tussen het medische en het sociale domein, want ook zaken als schuldsanering en de familiale omstandigheden in een gezin zijn onlosmakelijk verbonden met de kansrijke start van kinderen. “Verloskundigen komen hiermee ook steeds meer op de stoel van de preventie.” Op mijn vraag of hiervoor ook de opleiding verloskunde moet worden aangepast, geeft Nieuwenhuijze te kennen dat dit reeds gebeurt. “De ‘sociale verloskunde’ krijgt steeds meer aandacht in de opleiding, maar uiteindelijk zijn verloskundigen toch geen sociaal werkers en hebben ze primair een taak in het medische proces. Ook het concept van integrale geboortezorg positioneert zich momenteel nog vooral in die medische hoek, bijvoorbeeld daar waar het gaat over de aansluiting tussen kraamverzorgenden, verloskundigen en gynaecologen. Maar, vooral de samenwerking met het sociale domein vergt dus nog de nodige aandacht.”

Op welke thema’s richten de onderzoeken binnen het lectoraat zich met name?

“We focussen op twee onderzoekslijnen. Enerzijds het evidence-based handelen van verloskundigen.” Wat zijn bijvoorbeeld goede keuzes ten aanzien van een baby die aan het eind van de zwangerschap in stuitligging ligt: wel of niet draaien en welk vervolgbeleid pas je daarna toe? “Daarnaast richten we ons op het gezond leven van zwangere vrouwen en hun gezin. Dus, wat kunnen we nu bijdragen aan de gezonde start van dat gezin, ook in de bredere context van de gemeenschap waar deze vrouwen deel van uitmaken. We hebben bijvoorbeeld een project gedaan rondom gezonde gewichtstoename in de zwangerschap en zijn bezig met projecten rondom gezondheidsvaardigheden (wat wordt er bijvoorbeeld rondom een gezonde leefstijl doorgegeven van ouders aan kinderen) en om positieve gezondheid in de verloskundige praktijk te integreren. Eigenlijk is de eerstelijns verloskunde één groot preventie-instrument.”

We komen daarmee bij mijn tweede vraag: hoe ervaren vrouwen (en hun partner) de geboortezorg zelf? Kijk ik terug op onze eigen zwangerschap dan overheerste in het begin vooral het behaaglijke gevoel van de laagdrempelige en huiselijke sfeer tijdens de spreekuren bij de verloskundige, het vooruitzicht van een goed geplande poliklinische bevalling in het ziekenhuis, met voldoende mogelijkheden voor pijnstilling en de nabijheid van medisch specialistische zorg indien nodig. Maar alles werd een stuk chaotischer op het moment dat het kindje met 36 weken in stuitligging bleek te liggen. Daar ging ons geboorteplan, maar vervelender, we hadden geen idee wie nu eigenlijk ons aanspreekpunt was als er iets aan de hand zou zijn of als we vragen zouden hebben. De schakels in het systeem werkten prima samen achter de schermen, maar in onze beleving was de afstemming vaak ver te zoeken.

Ik begrijp van Nieuwenhuijze dat er nog maar weinig onderzoek wordt gedaan naar de ervaringen van vrouwen, terwijl dit juist in de huidige maatschappij van groot belang zou zijn. Zonder hier harde cijfers over te hebben is de indruk namelijk dat er tegenwoordig meer spanning is rondom het krijgen van kinderen. “Het onder controle willen hebben, bang zijn voor risico’s, maar ook het feit dat vrouwen over het algemeen meer werken dan vroeger. Daarbij loopt Nederland niet voorop in Europe wat de periode van zwangerschapsverlof betreft. En laten we vooral ook de partners niet vergeten. De betrokkenheid van vaders is weliswaar groot en zeker toegenomen, maar onderzoek naar hun ervaringen komt nu pas op gang.”

Ik vroeg Mark Schellings, bestuurder van Geboortezorg Limburg, naar zijn visie op de integrale geboortezorg in Limburg en over de ervaringen van hun cliënten. Schellings heeft de kraamzorg letterlijk met de paplepel ingegoten gekregen: toen hij acht was startte zijn moeder een eigen kraamcentrum. Jaren later stond hij zelf een tijdje aan het roer. Inmiddels is Schellings, na een aantal jaar als directeur in de ouderenzorg gewerkt te hebben, weer ‘terug bij zijn roots’ als bestuurder van Geboortezorg Limburg, de grootste aanbieder van kraamzorg in Zuid-Limburg, met een clientèle van om en nabij de 3000 gezinnen. Als grote zorgaanbieder krijgt Geboortezorg Limburg bovendien veel meer dan de kleinere aanbieders te maken met de kwetsbare groepen waar Nieuwenhuijze reeds de nadruk op legde.

Om te beginnen: is de integrale zorgaanpak binnen de geboortezorg een voorbeeld voor andere disciplines?

“De geboortezorg is heel vaak een proeftuin voor de zorgverzekeraar, want ze heeft planbare en onplanbare momenten, een beperkte omvang (waardoor veranderingen redelijk snel doorgevoerd kunnen worden) en veel vindt plaats in een thuiszorgsituatie. Tegelijkertijd is de benaderingswijze in deze sector heel anders dan in andere sectoren. Eigenlijk is het een unieke situatie.”

Hoe wordt er in Limburg invulling gegeven aan het concept integrale geboortezorg?

“Vanuit Geboortezorg Limburg zijn we zeker aanjager en niet ‘aanhaker’, vanuit de grote positie die we hebben. We hebben goede lijntjes met de eerste- en tweedelijns verloskunde en zijn actief bij alle VSV’s [Verloskundige Samenwerkingsverbanden] in de regio.” Wat het geheel lastig maakt is vooral de bekostiging van het systeem, zo begrijp ik van Schellings. “De verloskundige zorg is bijvoorbeeld heel versnipperd en ook voor de kleine kraamzorgorganisaties is de integrale aanpak vaak heel lastig. We hebben zogezegd te maken met een ongelijk speelveld, zowel in kennis als financiële mogelijkheden.” Schellings benadrukt overigens volledig achter de doelen van de integrale geboortezorg als concept te staan. “Het systeem is al heel ver. Het stáát, zo te zeggen, en zelfs best goed ook!”

Hoe ervaren vrouwen en hun partner de geboortezorg in deze regio?

“De ervaren kwaliteit wordt door ons continu gemeten. We bereiken hier heel hoge resultaten, ook daar waar het gaat om de samenwerking met de ziekenhuizen. De vraag die dan oprijst is, ‘wat verwachten wij nog aan meerwaarde te kunnen bieden richting de klant?’ Ook de klantbehoefte verandert en ik denk dan ook dat we eens kritisch naar onze eigen sector moeten kijken. Moet je bijvoorbeeld zorggeld blijven besteden aan het schoonmaken van het huis en het koken van de avondmaaltijd? En waarom zijn we nog steeds ingedeeld in 10 dagen kraamhulp per gezin?” Twijfelt Schellings met zijn pleidooi aan de houdbaarheid van integrale geboortezorg als concept? Integendeel, het pleidooi van Schellings is er op gericht om de integrale geboortezorg juist breder te trekken, doch vanuit een gezonde financiële aanpak. Daar waar Nieuwenhuijze al opriep tot een verdergaande samenwerking tussen het medische en sociale domein, gaat Schellings nog een stapje verder: “Toen het piketpaaltje van de integrale geboortezorg werd geslagen en kraamzorg daar onderdeel van werd, zo kunnen we de integrale aanpak ook doortrekken naar de post-kraamtijd, zodat ook ná dag 10 op basis van een vertrouwensrelatie nog zorg kan worden geboden daar waar nodig. Laten we een start maken met elkaar door bijvoorbeeld het wegnemen van de eigen bijdrage. Dit in het kader van het bieden van een kansrijke start, want de ervaring leert dat met name kwetsbare groepen nu de minste zorg vragen.”

Wat betekent dit uiteindelijk voor jullie medewerkers?

“Met het totaal aan beschikbaar personeel komen we momenteel nog toe, maar, dit zal de komende jaren veranderen. We hebben te maken met een oude beroepsgroep en dus een grote uitstroom. In de rest van het land is het bovendien nog erger.” En alhoewel er volgens Schellings ook nog steeds voldoende vakbekwaam personeel is, is het maar de vraag hoe lang de kraamzorg in haar huidige vorm nog zal bestaan. Volgens Schellings moet de kraamzorg veel meer toe naar een herschikking van taken, met een veranderend beroepsprofiel van de kraamverzorgende dientengevolge.

Wordt er daarmee geen afbreuk gedaan aan de rol van de kraamverzorgende?

“Juist niet, het maakt het beroep alleen maar interessanter. Ik noem het taakverrijking. Denk bijvoorbeeld aan het uitvoeren van bepaalde taken door de kraamverzorgende die de verloskundige nu nog uitvoert, doch wel nog steeds onder begeleiding van de verloskundige, want hij of zij is nog steeds medisch eindverantwoordelijk. Onze medewerkers zien en proeven van alles in een thuissituatie en kunnen daardoor dingen tijdig signaleren. Door het doortrekken van de kraamzorg ná de reguliere 10-daagse kraamperiode, kunnen zij dus een heel nieuwe meerwaarde gaan bieden. De ambitie is om de kraamzorg nóg professioneler te positioneren, zeker aangezien de complexiteit binnen met name de kwetsbare groepen alleen maar toeneemt. Ook de kraamverzorgende komt hiermee dus net als de verloskundige meer op de stoel van de preventie. Ook de zorgverzekeraars en gemeenten moeten die bal samen met ons oppakken, want ook de bekostiging en de samenwerking met de keten moet beter.” Dit vergt wel dat er principiële keuzes gemaakt zullen moeten worden, en dat lukt niet van vandaag op morgen, erkent Schellings. “De sense of urgency is er nu nog niet zo en we zullen dus moeten kiezen voor de weg van de geleidelijkheid.” Het doel is echter helder: het verder professionaliseren en anders positioneren van de kraamzorg, binnen een model dat ook naar de toekomst toe houdbaar is. “We moeten veel meer toe naar het begeleiden in ouderschap”, vat Schellings samen. 

Bedankt voor het lezen en mocht u vragen of opmerkingen hebben, aarzel dan niet om ons te contacteren.